Nama Lengkap

Alamat

Kewarganegaraan

Pekerjaan / Jabatan

Memberi kuasa Kepada:

Nama Kantor Advokat

alamat Kantor Advokat :

Email Advokat:

Nomor Surat Kuasa:

Nama Pihak Tergugat:

Alamat Pihak Tergugat:

Email Tergugat: (jika ada)

yang menjadi Objek Sengketa dalam perkara a quo adalah:

1. Uraian tentang kewenangan Pengadilan Tata Usaha Negara berdasarkan ketentuan dalam Undang-Undang Peradilan Tata Usaha Negara dan Undang-Undang Administrasi Pemerintahan (sesuai ketentuan Pasal 47 Jo Pasal 50 UU Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peratun)

2. Uraian bahwa sengketa yang diajukan adalah sengketa tata usaha negara sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 1 angka 10 Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986.

3. Uraian tentang Objek Sengketa memenuhi unsur Pasal 1 angka 9 Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 Jo Pasal 87 Undang-Undang 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan

4. Uraian bahwa Pejabat yang menerbitkan objek sengketa merupakan Tergugat sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 1 angka 12 Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986

1. Uraian tentang kerugian yang dialami oleh Penggugat/ Para Penggugat akibat diterbitkannya objek sengketa (lihat Pasal 53 ayat (1) Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Undang-Undang No. 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara)

2. Uraian tentang kerugian lainnya (Jika perlu)

3. Uraian tentang kerugian lainnya (Jika perlu)

4. Uraian tentang kerugian lainnya (Jika perlu)

1. Kapankah Penggugat menerima/mengetahui objek sengketa:

2. Uraian tentang Upaya Administratif (Keberatan dan/atau Banding):

3. (jika mempunyai uraian lainnya)

4. (jika mempunyai uraian lainnya)

1. Uraian tentang Kronologis siapa penggugat dan apa hubungan hukum:

2. Uraian tentang kronologis penerbitan Objek Sengketa Jika Penggugat/ Para Penggugat mengetahuinya):

3. Uraian tentang kronologis lainnya:

4. Uraian tentang kronologis lainnya:

5. Uraian tentang peraturan perundang-undangan yang dilanggar oleh:

6. Uraian lainnya tentang peraturan perundang-undangan yang dilanggar:

7. Uraian lainnya tentang peraturan perundang-undangan yang dilanggar :

8. Uraian tentang Asas-asas umum pemerintahan yang baik yang dilanggar:

9. Uraian Lainnya tentang Asas-asas umum pemerintahan yang baik yang dilanggar:

10. Uraian Lainnya tentang Asas-asas umum pemerintahan yang baik yang dilanggar:

Uraikan kepentingan mengapa Keputusan harus ditunda:

1. Mengabulkan Permohonan Penundaan Keputusan Tata Usaha Negara berupa: (Sebutkan nomor surat, tanggal, tentang, dan atas nama subjek yang dituju jika ada menyebut subjeknya siapa)

2. Menunda keberlakuan Keputusan Tata Usaha Negara berupa (Sebutkan nomor surat, tanggal, tentang, dan atas nama subjek yang dituju jika ada menyebut subjeknya siapa)

2. Menyatakan batal atau tidak sah Keputusan berupa: (Objek Sengketa Keputusan tertulis sebutkan nomor surat, tanggal, tentang, dan atas nama subjek yang dituju jika ada menyebut subjeknya siapa)

3. Mewajibkan kepada Tergugat untuk mencabut Keputusan Tata Usaha Negara berupa: (Isi jika ada permohonan Pencabutan. Objek Sengketa Keputusan tertulis sebutkan nomor surat, tanggal, tentang, dan atas nama subjek yang dituju jika ada menyebut subjeknya siapa)

Permohonan Rehabilitasi jika dalam perkara kepegawaian berisi: “Mewajibkan kepada Tergugat untuk merehabilitasi harkat, martabat serta kedudukan Penggugat seperti semula atau dalam kedudukan yang sejenis/setara sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.